Изменения в классификации эпилепсии ILAE 2017

Попытки ILAE улучшить классификацию эпилепсий производились со времен образования Лиги в 1909 году. Особенно примечательны изменения 1960 г., когда Henri Gastaut предложил новую концепцию классификации. Интенсивная работа последующих двух десятилетий привела к появлению в 1985 г. эпохальной «Классификации эпилепсий и эпилептических синдромов» ILAE, вскоре за которой последовала доработанная версия, ратифицированная Генеральной ассамблеей в 1989 г.. Хотя большинство концепций, отраженных в версии 1989 года, остаются актуальными по сей день, стало очевидно, что необходим ее пересмотр, который должен отразить современное состояние науки в вопросах этиопатогенеза и диагностики эпилепсий.

Меморандум ILAE 2017 года отражает первый пересмотр классификации со времен ее ратификации Лигой в 1989 году. Основные положения документа представлены коллективом авторов под руководством председателя рабочей группы по изменению классификации и терминологии эпилепсий Ingrid Scheffer в апрельском выпуске журнала Epilepsia.

Раньше меморандумы ILAE по фундаментальным вопросам терминологии, определения и классификации требовали ратификации Генеральной ассамблеей путем голосования представителей ILAE со всего мира.  В настоящее время такой подход неоптимален, т.к. он не позволяет вовлекать большинство экспертов, используя современные средства коммуникации. В связи с этим в 2013 Лига установила новую процедуру финализации и одобрения меморандумов, которая включает в себя множество этапов: первичную разработку документа группой экспертов, отобранных Лигой; размещение документа на вебсайте ILAE; обработку комментариев и критики от всех заинтересованных лиц; назначение экспертной группы, задачей которой является доработка документа с учетом комментариев.  Этот процесс идет одновременно с независимым рецензированием в журнале, в котором размещен документ. В процессе работы над настоящим меморандумом, первоначально размещенным в 2013 году, было получено 128 комментариев из 43 стран. Комментарии были настолько противоречивыми, что потребовалось дополнительное взаимодействие с сообществом для достижения консенсуса по основным пунктам.

Классификация эпилепсий

Новая Классификация эпилепсий – многоуровневая, что отражает возможность постановки диагноза на том уровне, на котором позволяют имеющиеся диагностические ресурсы.

Тип приступа

Отправная точка классификации эпилепсий – определение типа приступа. Предполагается, что на этом этапе проведена дифференциальная диагностика и четко установлена эпилептическая природа приступа.

 Выделяют припадки с фокальным, генерализованным и неустановленным началом. В некоторых случаях классификация на этом уровне – единственно возможная, например, при отсутствии ЭЭГ, видео-мониторинга и визуализационных исследований. В других случаях может быть недостаточно информации для постановки диагноза следующего уровня, например, если у пациента был только один приступ.

Тип эпилепсии

Диагностика эпилепсии основана на определениях, утвержденных в 2014 году. На этом уровне появляются новые категории - «Комбинированная генерализованная и фокальная эпилепсия» и «Эпилепсия неуточненная». При генерализованной эпилепсии у пациентов на ЭЭГ выявляются генерализованные пик-волновые разряды.

У больных генерализованной эпилепсией могут выявляться разные типы приступов, включая абсансы, миоклонические, атонические, тонические и тонико-клонические судороги. Диагноз генерализованной эпилепсии основывается на клинической картине, подтвержденной результатами ЭЭГ с типичными межприпадочными разрядами. Следует уделять пристальное внимание пациентам с генерализованными тонико-клоническими судорогами и отсутствием патологических изменений на ЭЭГ. В этом случае необходимы дополнительные доказательства диагноза генерализованной эпилепсии, такие как миоклонические судороги или отягощенный семейный анамнез.

Фокальные эпилепсии включают унифокальные и мультифокальные расстройства, а также судороги, захватывающие одно полушарие. Могут отмечаться различные варианты судорог, включая фокальные приступы с/без потери сознания, фокальные моторные приступы, и генерализованные тонико-клонические приступы с фокальным началом. В межприпадочном периоде на ЭЭГ выявляются фокальные эпилептиформные вспышки, но диагноз основывается на клинической картине, дополненной результатами ЭЭГ.

Пациенты, у которые выявляются и фокальные, и генерализованные припадки, теперь относятся к новой группе – «Комбинированные генерализованные и фокальные эпилепсии». Диагноз основывается на клинической картине, дополненной результатами ЭЭГ. Запись ЭЭГ во время припадка обычно помогает диагностике, но не является обязательной. На межприпадочной ЭЭГ могут выявляться и генерализованные пик-волновые, и фокальные эпилептиформные разряды, но для постановки диагноза эпилептиформная активность необязательна. Оба типа припадков встречаются при синдромах Драве и Леннокса-Гасто.

Этот уровень диагностики также может быть окончательным, при невозможности установления специфического эпилептического синдрома. Примеры: распространенная ситуация, когда у ребенка или взрослого с нелезиональной височной эпилепсией выявлена фокальная эпилепсия неизвестной этиологии; 5-летний ребенок с генерализованными тонико-клоническими припадками и генерализованной пик-волновой активностью на ЭЭГ, которого нельзя отнести к известному специфическому синдрому, но выявляется отчетливый диагноз генерализованной эпилепсии; менее распространенный сценарий – 20-летняя женщина  с фокальными припадками с нарушением сознания и абсансами, с выявлением как фокальных, так и генерализованных пик-волновых разрядов и отсутствием изменений на МРТ.

Термин «Эпилепсия неуточненная» используется, когда из-за недостатка имеющейся информации невозможно определить, фокальная или генерализованная у пациента эпилепсия. Это может быть связано с разными причинами: отсутствием доступа к ЭЭГ, нормальными результатами ЭЭГ. Если тип припадков неизвестен, то и тип эпилепсии может быть неизвестным по тем же причинам – хотя причины не всегда совпадают. Пример: у пациента было несколько симметричных тонико-клонических припадков без признаков фокальности и нормальным результатом ЭЭГ: в этой ситуации неизвестно начало припадков и устанавливается «эпилепсия неуточненная».

Особый эпилептический синдром

Особый эпилептический синдром сочетает в себе определенные типы припадков, данные ЭЭГ и результаты визуализации. Для некоторых синдромов характерны возрастные особенности, такие как возраст начала и длительность ремиссии, триггеры припадков, изменения в течение суток, а иногда и прогноз. Также могут выявляться определенные коморбидные состояния, такие как интеллектуальная или психическая дисфункция, наряду со специфическими артефактами на ЭЭГ.

Выявление особого эпилептического синдрома играет роль в определении этиологии, прогноза и лечения. Важно отметить, что особый эпилептический синдром может не отражать этиологии заболевания, – у него другая цель. Существует множество общеизвестных особых эпилептических синдромов, например, детская абсансная эпилепсия, синдром Уэста, синдром Драве, хотя следует отметить, что ILAE никогда не проводила их формальной классификации.

Существует образовательный портал ILAE – www.epilepsydiagnosis.org, на котором есть видео-презентациии разных типов эпилепсии и ЭЭГ-параметры для большинства установленных особых эпилептических синдромов.

Идиопатические генерализованные эпилепсии

В группе генерализованных эпилепсий есть общеизвестная подгруппа идиопатических генерализованных эпилепсий (ИГЭ). ИГЭ включают 4 особых эпилептических синдрома: детскую абсансную эпилепсию, ювенильную абсансную эпилепсию, ювенильную миоклоническую эпилепсию и эпилепсию с изолированными генерализованными тонико-клоническими приступами.Предложено удалить термин «идиопатические» из номенклатуры классификации эпилепсий, т.к. ранее определение звучало так: «отсутствие известной или предположительной этиологии, кроме возможной наследственной предрасположенности». Однако термин «идиопатическая» предполагает наследственную обусловленность, поэтому, во избежание неправильного толкования, предложено относить случаи наследственно обусловленного заболевания в группу генетических генерализованных эпилепсий. Однако некоторые эксперты высказались в пользу возвращения термина ИГЭ, в связи с чем рабочая группа постановила, что термин ИГЭ можно использовать для четырех синдромов: детская абсансная эпилепсия, ювенильная абсансная эпилепсия, ювенильная миоклоническая эпилепсия и эпилепсия с изолированными генерализованными тонико-клоническими приступами. В отдельных случаях допускается использование термина «генетическая генерализованная эпилепсия».

Самокупирующиеся фокальные эпилепсии

Существует несколько типов самокупирующихся фокальных эпилепсий, обычно начинающихся в детском возрасте. Наиболее распространена самокупирующаяся эпилепсия с центротеморальными спайками, которая ранее называлась «доброкачественная эпилепсия с центротеморальными спайками» (BECTS). Другие включенные в эту широкую группу эпилепсии включают самокупирующиеся детские затылочные эпилепсии (с ранним началом, описанную Панайотопулосом; и с поздним началом, описанную Гасто). Другие самокупирующиеся лобные, височные и теменные эпилепсии могут возникать в подростковом и взрослом возрасте.

Этиология

С момента первого приступа у пациента клиницисту следует предпринимать попытки определить этиологию эпилепсии. Известен ряд этиологических причин эпилепсии, среди которых наиболее важны те, что влияют на лечение.

Обследование в идеале должно включать МРТ, позволяющую определить, есть ли структурная этиология. Другие этиологические группы включают генетическую, инфекционную, метаболическую и иммунную, а также «неизвестную этиологию».

Возможно относить эпилепсию к нескольким этиологическим категориям, среди которых нет иерархии. Пример: у пациента с туберозным склерозом есть и структурный, и генетический этиологические компоненты.

Структурная этиология

К наиболее вероятным причинам эпилепсии относятся нарушения, выявляемые при помощи методов нейровизуализации (например, МРТ). Структурная этиологическая причина эпилепсии может быть приобретенной, например, в результате инсульта, травмы, инфекции, или генетической – например, при аномалиях развития коры головного мозга. Несмотря на генетическую основу аномалий развития коры головного мозга, появление эпилепсии связано со структурными нарушениями.

Причиной структурного нарушения могут быть генетические и/или приобретенные причины.

Например, полимикрогирия может быть результатом определенных мутаций или развиться при внутриутробном заражении цитомегаловирусом.

Генетическая этиология

Генетическая эпилепсия устанавливается в том случае, если она является прямым следствием генетических мутаций, притом что судороги определяют клиническую картину заболевания. Эпилепсии, которым приписывается генетическая причина, разнообразны, и в большинстве случаев гены, подвергшиеся мутации, неизвестны. Установление генетической этиологии может быть основано на данных семейного анамнеза при аутосомном доминантном типе наследования. Также генетическая этиология может быть предположена на основании данных клинических исследований в популяциях людей с одинаковым синдромом, например, с детской абсансной эпилепсией или ювенильной миоклонической эпилепсией.

Количество пациентов с известными генетическими аномалиями, вызывающими эпилепсии, постоянно возрастает. Важно отметить, что «генетическая» эпилепсия не значит «унаследованная», как, например, если мутация возникла de novo.

Инфекционная этиология

Инфекции относятся к наиболее распространенной этиологической причине эпилепсий во всем мире. Инфекционная этиология устанавливается в том случае, если судороги являются основным симптомом заболевания, вызванного инфекцией. Инфекционная этиология устанавливается у пациентов с эпилепсией, но не с симптоматическими судорогами на фоне острого инфекционного заболевания (менингита или энцефалита). Примеры включают нейроцистицеркоз, туберкулез, ВИЧ, церебральную форму малярии, подострый склерозирующий панэнцефалит, церебральный токсоплазмоз и врожденные инфекции, такие как вирус Зика и цитомегаловирус. Иногда у этих инфекций есть структурный коррелят.

Метаболическая этиология

С развитием эпилепсии связан ряд метаболических расстройств. Метаболическая этиология эпилепсии устанавливается при наличии определенного метаболического дефекта, который проявляется во всем организме в результате биохимических изменений, например, при порфирии, уремии, аминоацидопатиях, или пиридоксин-зависимых судорогах.

Во многих случаях метаболические расстройства обусловлены генетическим дефектом. Выявление метаболической этиологии эпилепсии критически важно, т.к. соответствующая терапевтическая коррекция помогает предотвратить развитие интеллектуальных нарушений.

Иммунная этиология

Иммунные эпилепсии являются прямым следствием иммунного нарушения, при котором судороги – это основной симптом. Иммунная этиология может быть установлена, когда есть доказательства аутоиммунного воспаления в ЦНС. Примеры включают энцефалит c антителами к рецепторам NMDA.

Неизвестная этиология

В этой категории невозможно установить специфический диагноз; такая ситуация может возникать при отсутствии возможности надлежащего обследования.

Новая терминология

Ранние и эпилептические энцефалопатии

Berg et al. предложили вернуться к термину «эпилептическая энцефалопатия» и использовать его в тех ситуациях, когда эпи-активность приводит к тяжелым когнитивно-поведенческим нарушениям, которые возникают дополнительно к основной причине патологии, такой как например, аномалии развития коры головного мозга. Подобные нарушения могут обнаруживаться при эпилепсиях разной тяжести и в любом возрасте. Рекомендуется применять термин широко, а не только при тяжелых формах заболевания с ранним началом. При некоторых эпилепсиях развитие энцефалопатии может быть обусловлено вторичными причинами, например, в результате гипоксико-ишемического поражения мозга или инсульта.

Концепция эпилептической энцефалопатии применима и к расстройствам, вызванным мутациями одного гена, например, при CDKL5-энцефалопатии и CHD2-энцефалопатии. Однако мутации в одном гене могут вызывать развитие эпилептических энцефалопатий у некоторых больных, в то время как у других возникают самокупирующиеся эпилепсии (например, при мутациях генов SCN1A, SCN2A, SLC2A1, KCNQ2, KCNA2 и CHD2).

Эпи-активность может приводить к регрессии психики как у людей с нарушением раннего развития, так и без него. При некоторых заболеваниях снижение может начинаться постепенно на фоне нормального развития, но до появления частой эпи-активности (например, при синдроме Драве). Важность концепции состоит в том, что при устранении эпи-активности есть потенциал нивелирования энцефалопатических последствий заболевания.

В меморандуме предложено расширить терминологию, включив термин «ранняя» (developmental) энцефалопатия, учитывая, что этот аспект также может играть роль в клинической картине. Возможно использование обоих дескрипторов вместе или раздельно: «ранняя энцефалопатия»применяется в случае, если снижение не связано с частой эпи-активностью, «эпилептическая энцефалопатия» – если появлению судорожной активности не предшествовала задержка развития, а генетическая мутация не вызывает интеллектуального снижения сама по себе; при сочетании факторов используются оба дескриптора: «ранняя эпилептическая энцефалопатия».

 У многих пациентов с такими расстройствами ранее диагностировали «симптоматические генерализованные эпилепсии», – предлагается более не использовать этот термин, поскольку он включает в себя слишком гетерогенную группу больных. Этот термин применялся к пациентам с ранними энцефалопатиями и эпилепсией (например, при сочетании статического интеллектуального снижения и мягкой формы эпилепсии), к пациентам с эпилептическими энцефалопатиями, с ранними и эпилептическими энцефалопатиями, а также к некоторым пациентам с генерализованной или комбинированной генерализованной и фокальной эпилепсией. Новая терминология позволяет более точно классифицировать эпилепсию в таких случаях.

В ситуациях, когда выявлена генетическая мутация, термин «ранняя и эпилептическая энцефалопатия» может быть уточнен соответствующим образом, например, «STXBP1-энцефалопатия» или «KCNQ2-энцефалопатия». Важно использовать такую терминологию в случаях, когда одна и та же мутация может вызывать и легкие самокупирующиеся формы эпилепсии, и тяжелые, сопровождающиеся энцефалопатией (например, при мутациях генов KCNQ2  или SCN2A).

Самокупирующиеся эпилепсии и эпилепсии, поддающиеся фармакологической коррекции

Со временем стало понятно, что при использовании термина «доброкачественная» эпилепсия происходит недооценка ее влияния на жизнь больного человека. Так, например, несмотря на мягкий характер течения доброкачественной эпилепсии с центротемпоральными спайками (BECTS), это состояние может сопровождаться преходящими или персистирующими когнитивными нарушениями, а при детской абсансной эпилепсии выявляются выраженные псохосоциальные последствия, такие как повышенный риск ранней беременности.

Термин «злокачественная» эпилепсия также не рекомендован к использованию, в основном по этическим соображениям. Взамен устаревшим терминам предлагается использовать новые: «самокупирующая эпилепсия» и «эпилепсия, поддающаяся фармакологической коррекции».

В заключение авторы делают вывод о том, что новая классификация эпилепсий должна способствовать улучшению диагностики, понимаю этиологии и разработке таргетной терапии.

• Назад
• Вперёд