Хирургическое лечение височных форм эпилепсии
Наиболее частыми и широко распространенными операциями при эпилепсии являются операции на височной доле. Основная причина этого кроется в частом расположении эпилептогенного очага в височной доле и высокой вероятности развития фармакорезистентной формы эпилепсии.
При поражении височной доли приступы, как правило, характеризуются нарушениями сознания в совокупности с ороалиментарными и жестовыми автоматизмами. Диагностика эпилепсии у взрослых пациентов, при МРТ головного мозга, вявляет признаки мезиального темпорального склероза.
На рисунке на Т2 (слева) и FLAIR (справа) определяются признаки мезиального темпорального склероза: повышение МР-сигнала, уменьшение размеров и нарушение структуры коры гиппокампа (указано красными стрелками).
Учитывая значительный накопленный опыт в хирургии височной эпилепсии существует несколько стандартизированных операций, позволяющих добиться максимального эффекта в плане контроля над приступами.
Передняя медиальная височная лобэктомия и амигдалогиппокампэктомия.
Техника операции:
- Выполняется низкая височная птериональная краниэктомия.
- Далее выполняется резекция полюса и передних отделов височной доли протяженностью до 6 см на недоминантном полушарии и 4-4,5 см на доминантном полушарии.
- Обязательным условием является резекция амигдалы и гиппокампа – являющиеся наиболее эпилептогенными структурами.
- После операции костный лоскут устанавливается на место и рана ушивается внутрикожным швом.
Селективная амигдалогиппокампэктомия
Вид хирургического лечения, при котором удаляются только медиальные структуры (комплекс амигдалы и гиппокампа).
Показаниями к селективной амигдалогиппокампэктомии являются изолированные поражения медиальных отделов височной доли, без вовлечения неокортикальных отделов височной доли (как пример «мезиальный темпоральный склероз»).
Существует несколько доступов к гиппокампу:
- транскортикальный-трансвентрикулярный
- транссильвиевый
- субтемпоральный
- транстенториальный-супрацеребеллярный
На рисунке на Т2 МРТ головного мозга в коронарной проекции: желтым кругом обведены гиппокамп и парагиппокампальная извилина; зеленой стрелкой - транскортикальный-трансвентрикулярный доступ; желтой - транссильвиевый; оранжевой - транстенториальный-супрацеребеллярный.
Однако, согласно данным нескольких исследований (1,2,3), наиболее лучший результат, в плане контроля над приступами, достигнут при передней медиальной височной лобэктомии, нежели чем при селективной амигдалогиппокампэктомии:
1. Systematic review and meta-analysis of standard vs selective temporal lobe epilepsy surgery. Josephson CB, et al. Neurology. 2013 Apr 30;80(18):1669-76
2. Selective amygdalohippocampectomy versus standard temporal lobectomy in patients with mesial temporal lobe epilepsy and unilateral hippocampal sclerosis. Epilepsy Res. 2013 Mar;104(1-2):94-104
3. Selective amygdalohippocampectomy versus anterior temporal lobectomy in the management of mesial temporal lobe epilepsy: a meta-analysis of comparative studies, J Neurosurg. 2013 Nov;119(5):1089-97
К сожалению, как и любая другая хирургия, хирургические операции при височной эпилепсии имеют риски:
- верхнеквадрантная гомонимная гемианопсия (так называемый "пирог в небе") - выпаление верхних противоположных по отношению к операции полей зрения на оба глаза - встречается у 3-22% пациентов после операции.
- нарушение памяти - в первую очередь встречается при удалении доминантной височной доли у 5-22% пациентов сразу после операции, а по истечении года у 50% полностью восстанавливается до дооперационного уровня.
- афазия (нарушения речи) - у 1-4% и только при операции на доминантной височной доле.
- гемипарез (нарушение движений и слабость в противоположных от операции конечностях) временный, транзиторный у 0-4% пациентов, постоянный, перманентный - у 0-1%.
